金平县金河镇蔓金高速公路9-7分部三号便道“02·02”车辆伤害事故调查报告

　　2021年02月02日09时50分许，位于金平县金河镇境内蔓金高速公路9-7分部三号便道发生车辆伤害事故，共造成1人死亡，直接经济损失120万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定。2021年2月4日，金平县人民政府成立由县人民政府常务副县长李云福担任组长，县应急管理局、县交通运输局、县公安局、县总工会、县人社局和金河镇人民政府等有关单位组成的金平县金河镇“02·02”车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面开展事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故相关企业和人员的责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理意见。同时，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故教训，提出了防范整改的措施和建议。

　　一、基本情况

　　（一）项目情况

　　1. 项目总体情况。红河州南部高速公路工程（蔓耗至金平段），起于个旧市蔓耗镇西北侧（起点桩号K0+000），接元江至蔓耗高速公路，至于金平县东侧龚家寨（末点桩号K50+580），主线里程全长50.58公里。按双向四车道标准建设，设计时速80KN/h，设计荷载采用公路-1级。

　　2. 土建9-7分部情况。蔓金高速土建9-7分部左幅起点里程ZK48+420，止点里程ZK50+580。右幅起点里程K48+405，止点里程K50+580，路线全长2.17公里。其中路基2002.792m，桥涵2044.285m/12座全部为T形梁预制桥梁，盖板涵3道。

　　3. 事发地点施工情况。事发地点位于左幅ZK49+200至ZK49+220段，正在进行路基开挖支护，开挖边坡为3级边坡，支护方式为穿孔式护面墙。

　　（二）项目参建单位情况

　　1. 项目建设单位：红河州蔓金高速公路投资建设开发有限公司。

　　2. 项目承包单位：云南省建设投资控股集团有限公司（原名云南建工集团有限公司），该公司具有建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、公路路面工程专业承包壹级等资质。2017年05月08日，云南省建设投资控股集团有限公司成立蔓金高速公路工程建设项目经理部，文明建任项目经理。2020年07月08日，李学华任项目经理。

　　3．专业分包单位：云南云交路桥建设有限公司，该公司具有公路工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级等资质。2018年01月30日，云南省建设投资控股集团有限公司与云南云交路桥建设有限公司签订蔓耗至金平高速公路建设项目土建工程专业分包合同。2020年06月29日，云南云交路桥建设有限公司变更公司信息为华陇云交公路工程有限公司。2020年11月下旬，云南省建设投资控股集团有限公司通知华陇云交公路工程有限公司进场施工。

　　4. 劳务派遣单位：云南子谷建筑工程有限公司，该公司经营范围含建筑劳务分包。2020年11月03日，云南子谷建筑工程有限公司与华陇云交公路工程有限公司签订建设工程施工劳务承包合同，为蔓耗至金平高速公路建设项目土建工程九分部K48+405~K50+580、ZK48+420~ZK50+580段的劳务派遣单位。

　　5. 项目监理单位：云南升盟工程咨询有限公司，该公司经营范围含工程监理。2017年07月09日，红河州蔓金高速公路投资建设开发有限公司与云南升盟工程咨询有限公司签订建设工程委托监理合同。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故经过

　　2021年02月02日09时许，云南子谷建筑工程有限公司工人到蔓金高速土建9-7分部3号便道上班。罗俊安排管堂学使用神钢380D型挖机挖左幅ZK49+200至ZK49+220段工地的边坡泥土，管堂学驾驶挖机到边坡附近停下，卞纪委交代管堂学需要挖的几个地点，罗俊、卞纪委、代堂兵就离开施工现场。09时50分许，管堂学看见罗俊、卞纪委、代堂兵三人离开后，重新启动挖机，开始挖边坡泥土，挖了约五、六米的边坡后看到有东西滚落下来，管堂学停下挖机下去看，发现自己驾驶挖机挖到罗俊，罗俊躺在斜坡上，脸部朝向地面，腰部有血迹。

　　（二）事故应急救援情况

　　事故发生后，管堂学在现场呼救，卞纪委听到声音后立即赶到事故现场，拨打120急救电话等待救援。管堂学接着打电话给代堂兵说：“挖机挖到人了”，代堂兵接到电话后就赶到事故现场。2021年02月02日10时12分，救护车到达事故现场，医生立即对罗俊进行抢救。10时30分，医生宣布罗俊生命体征消失，临床死亡。

　　（三）信息上报及应急处置情况

　　2021年02月02日09时52分，管堂学拨打了华陇云交公路工程有限公司蔓金高速公路9-7分部常务副经理张玮的电话：“我驾驶挖机挖到罗俊了，伤势有点重”，张玮接到电话后就立即赶到事故现场进行相关事故处置。02月04日18时28分，华陇云交公路工程有限公司蔓金高速公路9-7分部安排工作人员沈光华向金平县城关派出所报告了事故发生情况，迟报了事故信息。接到事故发生信息后，金平县公安局于18时30分转报到金平县应急管理局。接报后，金平县应急管理局及时向县委县政府领导报告，金平县人民政府立即成立事故处置工作组并赶赴事故现场，开展事故处置工作。

　　（四）事故现场勘查情况

事故现场位于金平县金河镇岔河村东侧蔓金高速施工工地，施工工地原为梯田，现被挖掘为平坡和毛路便道，该段工地东高西低。中心现场位于蛮金二级路岔工地便道往东300米蓝色挖机停放处，中心现场东侧为梯田，西侧为工地挖掘出的平地，南北两侧为挖机毛路。挖机头朝北停放于毛路上，挖机履带前段堆有于履带等高的泥土，于挖机左侧履带南侧10cm处可见暗红色凝固物。挖机东侧为挖掘出的土坡，土坡高于挖机主机身，其中挖机挖兜东侧为新鲜挖痕，于土坡上边缘可见一顶黄色安全帽。 

　　(图为事故现场图）

　　(图为事故现场图）

　　（五）事故善后处置情况

　　事故发生后，华陇云交公路工程有限公司蔓金高速公路9-7分部安排有关人员与遇难工人家属进行协商，截至2021年02月05日签署了赔偿协议。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　施工过程中未严格按照施工组织设计方案施工。管堂学在进行挖边坡作业时，罗俊擅自进入施工危险区域，管堂学因光线过强造成视角盲区，未停止作业进行观察，导致罗俊被挖机挖到后造成死亡。

　　（二）间接原因

　　华陇云交公路工程有限公司未认真履行安全生产主体责任；未认真组织开展安全生产教育培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度；施工过程中未配备专职安全管理人员。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组调查认定，金平县金河镇蔓金高速公路9-7分部三号便道“02·02”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对相关单位和人员处理建议

　　事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议。

　　（一）责任单位处理建议

　　华陇云交公路工程有限公司未认真履行安全生产主体责任；未认真组织开展安全教育培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度；施工过程中未配备专职安全管理人员，对事故发生负有责任。建议由金平县交通运输局对华陇云交公路工程有限公司进行约谈，由金平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予华陇云交公路工程有限公司罚款人民币30万元的行政处罚。

　　（二）责任人员处理建议

　　1. 罗俊，男，现场指挥人员。罗俊违反施工组织设计方案，擅自进入施工危险区域，导致其被在进行挖边坡作业的挖机驾驶员管堂学挖到，造成死亡，负有直接责任。由于其在事故中已死亡，建议不予追究其事故责任。

　　2. 管堂学，男，挖机驾驶员。管堂学在进行挖边坡作业时未严格按照施工组织设计方案施工，因光线过强造成视角盲区，未停止作业进行观察，导致擅自进入施工危险区域的罗俊被挖机挖到后造成死亡，负有直接责任。建议金平县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定给予管堂学罚款人民币0.9万元的行政处罚。

　　3. 张玮，男，华陇云交公路工程有限公司蔓金高速公路9-7分部项目常务副经理（兼：云南子谷建筑工程有限公司蔓金高速公路9-7分部项目经理）。未认真履行安全生产管理职责，未严格督促、落实安全生产管理工作，迟报生产安全事故信息，负有主要领导责任。建议由金平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款的规定给予张玮处上一年年收入60%的行政处罚，计人民币4.3377万元。

　　4. 刘军，男，华陇云交公路工程有限公司蔓金高速公路9-7分部项目经理。未全面履行安全生产管理职责，未督促落实安全教育培训工作，未严格督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，负有领导责任。建议由金平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予刘军处上一年年收入30%的行政处罚，计人民币2.2737万元。

　　五、事故防范措施

　　（一）云南建投蔓金高速公路工程建设项目经理部。云南建投蔓金高速公路工程建设项目经理部要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，加强对各项目分部的安全管理，加强对新进场施工项目分部的安全检查，对发现的安全问题积极跟踪，督促项目部及时整改，确保发现的隐患全部整改到位。

　　（二）华陇云交公路工程有限公司。华陇云交公路工程有限公司要高度重视安全生产工作，按相关要求组织建立安全组织管理机构，明确人员职责分工；要按要求配备足够的专职安全管理人员，建立施工过程中安全生产责任落实监督制度，对施工全过程严格管理，及时发现并制止违章指挥、违规作业、违反劳动纪律；要加强安全教育培训，使作业人员养成良好的安全作业习惯；要严格落实事故上报制度，按照有关事故上报规定，及时如实上报，不出现迟报、谎报和瞒报事故情况；加强对劳务派遣单位从业人员的安全教育培训，对施工全过程严格管理，加强安全检查，及时发现和纠正“三违”行为。

　　（三）云南升盟工程咨询有限公司。云南升盟工程咨询有限公司要积极主动履行监理职责，加强对蔓金高速公路9-7分部的日常监管和安全检查，建立健全日常监理日志台账，对于发现的安全问题，跟踪整改，确保发现的隐患全部整改完毕。

　　（四）项目监管部门。蔓金高速公路建设安全监管部门要认真开展监督检查，督促项目各参建单位全面履行安全生产主体责任，对监督检查中发现的质量安全红线问题，以及违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为要按照有关法律法规进行严厉查处，提高监管实效，确保安全生产。

　　金平县金河镇“02·02”车辆伤害事故调查组

　　                            2021年3月29日