金平县大寨乡黄牛坎“1·01”机械伤害事故调查报告

　　2021年1月1日7时30分，金平县大寨乡黄牛坎沥青混凝土拌合站发生一起生产安全事故，死亡1人，直接经济损失150万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定,金平县人民政府成立金平县大寨乡黄牛坎“1·01”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县人民政府常务副县长任组长，县交通运输局局长、县应急管理局局长、县公安局副局长任副组长，县交通运输局、县应急管理局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会、大寨乡人民政府工作人员为成员，全面开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施。

　　一、基本情况

　　（一）工程情况

　　工程名称：（蔓耗至金平段）路面及绿化与环保工程；

　　工程地点：云南省红河州个旧市蔓耗镇（蔓金高速公路K0+829.03至K33+955）；

　　工程范围：（蔓耗至金平段）施工范围内的路面工程、绿化与环保工程。

　　代加工情况：昆明市林浩工贸有限公司代加工内容是蔓耗至金平高速公路路面工程（K0+829.03至K33+955）矿粉、沥青混合料代加工。

　　（二）参建单位情况

　　1. 总承包单位：云南省建设投资控股集团有限公司，该公司具有建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、公路路面工程专业承包壹级等资质。2017年05月08日，云南省建设投资控股集团有限公司成立蔓金高速公路工程建设项目经理部，文明建任项目经理。2020年07月08日，李学华任项目经理。

　　2. 分包单位：云南省建设投资控股集团有限公司路面工程事业部蔓金高速路面分部项目部。2020年6月4日，云南省建设投资控股集团有限公司市政总承包部与路面工程部签订《（蔓耗至金平段）路面及绿化与环保工程内部管理协议书》。2020年8月28日，云南省建设投资控股集团有限公司路面工程部成立蔓金高速路面分部项目部，李卫东任项目经理。

　　3. 代加工单位：昆明市林浩工贸有限公司，该公司经营范围含建筑劳务分包。2020年9月，云南省建设投资控股集团有限公司与昆明市林浩工贸有限公司签订《矿粉、沥青混合料代加工合同》，同时任命蒋海春为蔓耗至金平高速公路路面工程（K0+829.03至K33+955）矿粉、沥青混合料代加工项目的负责人。

　　4. 沥青混凝土拌合站厂家：河南鑫筑机械有限公司。2020年8月15日，昆明市林浩工贸有限公司与河南鑫筑机械有限公司签订《机械设备租赁合同》。河南鑫筑机械有限公司负责沥青混凝土拌合站的安装、调试、生产、维修，劳务派遣技术负责人张金辉、技术人员任灯龙负责黄牛坎沥青混凝土拌合站的生产、维修工作，张金辉、任灯龙服从昆明市林浩工贸有限公司管理。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故经过

　　2021年1月1日6时许，河南鑫筑机械有限公司劳务派遣工张金辉、任灯龙去黄牛坎沥青混凝土拌合站上班。1月1日7时许，运输车辆拉走第一车沥青熟料，张金辉、任灯龙发现沥青混凝土拌合站熟料出料口拌缸门有漏料情况。为了维修沥青混凝土拌合站拌缸门，张金辉到沥青混凝土拌合站控制室电脑上按顺序点击关闭控制沥青混凝土拌合站设备的系统开关，停止生产沥青熟料，过了几分钟，气动开关气压卸压后沥青混凝土拌合站熟料出料口仓门自动打开，沥青混凝土拌合站熟料出料口仓门会停留在打开状态，因为需要照明张金辉没有关闭沥青混凝土拌合站总停按钮，所以整个沥青混凝土拌合站还处于通电状态。关闭沥青混凝土拌合站设备后，张金辉就离开沥青混凝土拌合站控制室，沥青混凝土拌合站控制室无人。任灯龙叫装载机司机赵国高开装载机到沥青混凝土拌合站熟料出料口下方，赵国高用装载机铲斗托举任灯龙去熟料出料口检查拌缸门漏料情况。任灯龙上去检查没有发现问题，下来换张金辉上去检查，张金辉也没有发现问题。张金辉下来后对任灯龙说：“漏料子暂时不生产，现在天也昏暗，我们也暂时不要修了”。任灯龙回答张金辉：“还是要把设备修好”。张金辉就往沥青混凝土拌合站出口方向走，在途中，听到装载机启动声音，张金辉扭头看见任灯龙和现场工人付洪亮又上去检修，任灯龙站在铲斗内，头手伸进熟料出料口，用电焊进行检修，付洪亮蹲在铲斗内递工具，用手电筒照明。1月1日7时30分，沥青混凝土拌合站熟料出料口仓门突然关闭，仓门夹到任灯龙头部。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，付洪亮喊：“出事了！”，张金辉听到呼救后，马上跑到沥青混凝土拌合站控制室电脑上点击打开搅拌缸卸料的系统开关，沥青混凝土拌合站熟料出料口仓门打开后任灯龙掉到装载机铲斗内。铲斗降下来后，张金辉跑过去看任灯龙的伤势，发现任灯龙安全帽被夹碎，头部变形有血迹，脑浆溢出。1月1日7时32分，张金辉打电话给昆明市林浩工贸有限公司现场管理员杨国，报告事故发生。杨国接到电话后，开车到事故现场，旁边的工人将任灯龙抬上车，杨国和张金辉送任灯龙去云南滇南中心医院进行抢救。在途中，杨国打110电话报警。1月1日9时20分，任灯龙被送到云南滇南中心医院。1月1日11时15分，医生宣布任灯龙经抢救无效死亡。

　　（三）信息上报情况

　　接报后，金平县应急管理局及时向县委县政府领导报告，县人民政府常务副县长李云福带领事故调查组人员赶赴事故现场。2021年1月1日15时10分，事故调查组到达事故现场，李云福在现场召开专题会议，安排部署事故调查和善后处理工作。

　　（四）事故现场勘查情况

　　事故现场位于金平县大寨乡黄牛坎沥青混凝土拌合站。拌合站北侧、东侧、南侧均为山坡，西侧为在建的高速路。拌合站为钢铁结构，拌合站底部为出料口，勘查时出料口呈开启状。拌合站北侧地面上遗留一顶破损的橙色安全帽。

（图为事故现场图）

　　（五）事故善后处置情况

　　事故发生后，河南鑫筑机械有限公司依照有关规定与遇难工人家属进行协商，截至2021年1月3日签署了赔偿协议，赔偿死者家属150万元，妥善处理了善后事宜。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　任灯龙在对沥青混凝土拌合站熟料出料口进行检修时违规操作，站在装载机铲斗内，头手伸进出料口进行检修，技术负责人张金辉未制止任灯龙的违规行为，出料口仓门突然关闭，导致任灯龙被仓门夹到头部。

　　（二）间接原因

　　1. 昆明市林浩工贸有限公司安全管理不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，专职安全管理人员请假却未及时安排安全员顶替，未督促维修人员按操作规程作业。

　　2. 云南建投蔓金高速路面分部项目部未督促昆明市林浩工贸有限公司建立安全管理体系,生产安全事故应急救援预案未向相关部门备案。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组调查认定，金平县大寨乡黄牛坎“1·01”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对相关单位和人员处理建议

　　（一）责任单位处理建议

　　1. 昆明市林浩工贸有限公司安全管理不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，专职安全管理人员请假却未及时安排安全员顶替，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第三十八条第一款的规定，建议由金平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定给予昆明市林浩工贸有限公司罚款25万元的行政处罚。

　　2. 云南建投蔓金高速路面分部项目部未督促昆明市林浩工贸有限公司建立安全管理体系,生产安全事故应急救援预案未向相关部门备案。建议由金平县交通运输局对云南建投蔓金高速路面分部项目部进行约谈。

　　（二）责任人员处理建议

　　1. 任灯龙，男，河南鑫筑机械有限公司劳务派遣的技术人员，违规操作，站在装载机铲斗内，头手伸进出料口进行检修，导致事故发生。由于其在事故中已死亡，建议不予追究其责任。

　　2. 张金辉，男，河南鑫筑机械有限公司劳务派遣的技术负责人，未制止任灯龙违规操作，其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议金平县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，给予张金辉罚款8000元的行政处罚。

　　3. 蒋海春，男，昆明市林浩工贸有限公司蔓耗至金平高速公路路面工程（K0+829.03至K33+955）矿粉、沥青混合料代加工项目的负责人。未建立健全安全生产规章制度，未严格督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项的规定，建议由金平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予蒋海春处上一年年收入30%的行政处罚，计3万元。

　　4. 李卫冬，男，中共党员，云南建投蔓金高速路面分部项目部项目经理。未严格督促昆明市林浩工贸有限公司按照法律规定建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，生产安全事故应急救援预案未向相关部门备案，建议由云南建投路面工程事业部对其进行处理。

　　五、事故防范措施

　　（一）昆明市林浩工贸有限公司。

　　要高度重视安全生产工作，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真修改完善安全生产管理制度，全面辨识分析施工过程中存在的安全风险，制定周密的安全防范措施。要建立健全安全管理机构，明确人员职责分工，建立安全生产责任落实监督制度，对施工全过程严格管理，及时发现和制止违章指挥和冒险作业行为。。

　　（二）云南建投蔓金高速路面分部项目部。

　　要认真落实安全生产主体责任，严格督促劳务公司完善安全生产规章制度和操作规程，加强对从业人员安全教育培训，增强隐患识别能力，提高安全技能，杜绝违规操作。及时将生产安全事故应急预案向相关部门备案。

　　“1·01”事故调查组

　　2021年2月19日