金平县铜厂乡长安金矿“1·14”冒顶片帮事故调查报告

　　2021年1月14日14时30分，由云南地矿建设工程有限责任公司承包的金平长安矿业有限公司长安金矿露天转地下采矿建设工程发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失106万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定,金平县人民政府成立金平县铜厂乡长安金矿“1·14”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县人民政府常务副县长任组长，县应急管理局局长、县自然资源局局长和铜厂乡党委书记任副组长，县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县人力资源和社会保障局、县总工会、铜厂乡人民政府工作人员为成员，邀请相关专业人员组成专家组，全面开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施。

　　一、基本情况

　　（一）项目情况

　　项目名称：金平长安矿业有限公司露天转地下井巷工程。

　　工程地点：云南省红河州金平县铜厂乡。

　　劳务分包情况：温州中勋建设有限公司，分包劳务内容是1450中段采切平巷、天溜掘进、支护、运输等所需劳务。

　　（二）项目参建单位情况

　　1. 项目建设单位：金平长安矿业有限公司。

　　2. 项目总承包单位：云南地矿建设工程有限责任公司，该公司经营范围包含矿山工程。2019年3月18日，金平长安矿业有限公司与云南地矿建设工程有限责任公司签订《金平长安矿业有限公司露天转地下井巷建设工程施工合同》。2020年11月20日，金平长安矿业有限公司与云南地矿建设工程有限责任公司签订《1490分段探矿坑道工程施工合同》。

　　3. 劳务分包单位：温州中勋建设有限公司，该公司经营范围含建筑劳务分包。2020年6月25日，温州中勋建设有限公司法定代表人王道捷授权委托吴恒与云南地矿建设工程有限责任公司签订建设工程劳务分包合同，为金平长安有限公司露天转地下工程1450中段采切施工的劳务分包单位。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故经过

　　2021年1月14日11时40分，温州中勋建设有限公司长安金矿项目部当班掘进工尹太录及其工友陈天许、肖后伟下井，在1490m中段南巷沿脉巷道F9A15测量点进37m处掘进迎头进行凿岩工作，其中尹太录、肖后伟负责打眼，陈天许负责辅助。2021年1月14日14时30分，尹太录正在打左侧辅助眼时，左侧顶帮结合部岩石突然冒落，击中尹太录左肩及头部，造成其死亡。

　　（二）信息上报情况

　　2021年1月14日15时5分，金平县应急管理局接到金平长安矿业有限公司法定代表人张勋的电话报告：“ 2021年1月14日14时30分，金平长安矿业有限公司长安金矿露天转地下采矿建设工程发生一起事故，造成1人受伤”。接报后，金平县应急管理局及时向县委县政府领导报告，县人民政府常务副县长李云福带领县应急管理局、县自然资源局、县公安局、县人社局和铜厂乡党委政府等相关人员组成的事故调查组赶赴事故现场。2021年1月14日17时30分，事故调查组到达事故现场，县人民政府常务副县长李云福在现场召开专题会议，指导救援处置及安排部署事故调查工作。

　　（三）事故救援情况

　　事故发生后，事故现场工人陈天许跑出洞口找人救援，温州中勋建设有限公司现场管理人吴克闾接到报告后立即组织人员开展救援工作，并驾驶一辆皮卡车到事故现场将伤者拉出洞外，等待救援。云南地矿建设工程有限公司长安项目部安环部主任王坤接到报告后立即拨打铜厂乡卫生院的电话，请求救援。2021年1月14日15时25分许，救护车到达1527井口，在井口处医生立即对伤者进行抢救，伤者双侧瞳孔散大，对光反射消失，无颈动脉脉搏。2021年1月14日15时40分，医生宣布伤者抢救无效，伤者临床死亡。

　　（四）事故现场勘查情况

　　事故现场位于1490m分段南部回风井平巷口南进104.9m处，巷道实际规格为2.7×2.6m。事故段巷道左侧为粉质砂岩，右侧为辉绿岩，并互相浸染。巷道左上侧顶帮结合部有长1.3m、宽0.7m、厚0.3m的三角体脱落面，岩石脱落体0.136m³，巷道底板有大小不等7块岩块，其中最大一块为0.7×0.3×0.25m的三角体岩块。巷道工作面左侧有裂隙涌水，涌水量约100 m³/h，顶板有淋水现象，照明良好，巷道侧帮分别有长1.5m、2.0m撬毛钢钎两根，两台凿岩机分别插在左右帮辅助眼内，现场无通讯设施。

事故现场图）

　　（五）事故善后处置情况

　　事故发生后，温州中勋建设有限公司依照有关规定与遇难工人家属进行协商，截至2021年1月15日签署了赔偿协议，赔偿死者家属106万元，妥善处理了善后事宜。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　事故现场巷道围岩构造发育，巷道左中侧为粉质砂岩，右侧辉绿岩，并相互浸染，裂隙构造发育，极易脱落，并且巷道作业环境差，巷道顶板有淋水，凿岩面裂隙涌水大，约100 m³/h。事故当天，温州中勋建设有限公司长安金矿项目部当班掘进工尹太录、肖后伟清理浮石不认真，尹太录在进行炮眼钻凿时，凿岩机振动及水的离析作用导致侧帮顶板岩石突然脱落，造成其死亡。

　　（二）间接原因

　　1. 温州中勋建设有限公司管理不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，专职安全管理人员请假却未及时安排安全员顶替，针对地质条件差、工作面涌水大的工作点未认真排查安全隐患。

　　2. 云南地矿建设工程有限责任公司对施工班组进行专项施工技术交底工作不到位，未严格督促温州中勋建设有限公司按专项施工方案施工，未督促分包单位建立安全事故隐患排查治理制度。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组调查认定，金平县铜厂乡长安金矿“1·14”冒顶片帮

　　事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对相关单位和人员处理建议

　　事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议。

　　（一）责任单位处理建议

　　1. 温州中勋建设有限公司管理不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，专职安全管理人员请假却未及时安排安全员顶替，针对地质条件差、工作面涌水大的工作点未认真排查安全隐患，对事故发生负有责任。建议由金平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予温州中勋建设有限公司罚款25万元的行政处罚。

　　2. 云南地矿建设工程有限责任公司对施工班组进行专项施工技术交底工作不到位，未严格督促劳务分包单位按专项施工方案施工，未督促分包单位建立安全事故隐患排查治理制度。建议由金平县安委会对云南地矿建设工程有限责任公司进行约谈。

　　（二）责任人员处理建议

　　1. 尹太录，男，温州中勋建设有限公司长安金矿项目部工作人员，在进行凿岩作业过程中，清理浮石不认真，在打左侧辅助眼时，凿岩机振动及水的离析作用导致侧帮顶板岩石突然脱落，造成其死亡，负有直接责任。由于其在事故中已死亡，建议不予追究其事故责任。

　　2. 肖后伟，男，温州中勋建设有限公司长安金矿项目部工作人员。在进行凿岩作业过程中，清理浮石不认真，导致尹太录在打左侧辅助眼时，凿岩机振动及水的离析作用导致侧帮顶板岩石突然脱落，造成尹太录死亡，负有直接责任。建议金平县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定给予肖后伟罚款5000元的行政处罚。

　　3. 吴恒，男，温州中勋建设有限公司长安金矿项目部项目负责人。未严格督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，负有领导责任。建议由金平县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予吴恒处上一年年收入30%的行政处罚。

　　4. 吴克闾，男，温州中勋建设有限公司长安金矿项目部现场管理员。对施工现场管理不到位，事故现场存在专职安全管理人员脱岗现象，未认真排查安全隐患，负有管理责任。建议由温州中勋建设有限公司按照公司管理制度对其进行处理。

　　5. 高旭辉，男，中共党员，云南地矿建设工程有限责任公司长安项目部项目经理。未严格督促温州中勋建设有限公司按照法律规定建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，负有领导责任。建议由云南地矿建设工程有限责任公司按干部管理权限对其给予党纪处分。

　　6. 王坤，男，群众，云南地矿建设工程有限责任公司长安项目部安全部部长。对施工班组进行专项施工技术交底工作不到位，未严格督促温州中勋建设有限公司按专项施工方案和技术标准施工，负有安全管理责任。建议由云南地矿建设工程有限责任公司按干部管理权限对其给予政务处分。

　　五、事故防范措施

　　(一）金平长安矿业有限公司。要认真贯彻落实《国家矿山安全监察局关于严格非煤地下矿山建设项目施工安全管理的紧急通知》（矿安〔2021〕7号 ）工作要求和《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》 （原国家安全生产监督管理总局令第62号）等安全生产法律法规规定，加强安全生产责任。

　　（二）云南地矿建设工程有限责任公司。深刻汲取“1·14”事故的惨痛教训，牢固树立安全发展理念，切实提高对安全生产工作重要性的认识。要深刻认识事故发生暴露出的安全生产工作存在的问题和薄弱环节，坚持标本兼治，强化法治观念，全面提升安全生产意识，健全完善安全生产管理制度，对现有施工现场进行全面隐患排查和整改，严格施工技术交底，针对不同工程性质、岩石构造、水文地质提出不同的安全措施要求，督促加强安全教育培训，使作业人员养成良好的安全作业习惯，强化现场安全管控，及时发现并制止违章指挥、违规作业、违反劳动纪律，坚决遏制施工作业现场的安全管理失控行为，严格按规程规定对所有作业中必须安装固定电话通讯。

　　（三）温州中勋建设有限公司。要按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》等法律法规的规定，认真落实安全生产主体责任。认真落实安全生产规章制度和操作规程，健全完善隐患排查治理和安全生产教育制度，按规定配备足够数量的专职安全管理人员，杜绝再有专职安全员脱岗现象的发生，加强对从业人员安全教育培训，增强隐患识别能力，提高安全技能，在采、掘工作中，坚持工作前、工作中、工作后的顶板检查清理确认制度，严格违章查处，促使员工养成良好的安全作业习惯，加强现场管理，对不良地质环境和不良作业条件，制定有针对性的施工措施，及时整改安全隐患，防止安全隐患演变成生产安全事故。

　　（四）负有安全生产监督管理职责的有关政府部门。各负有安全生产监督管理职责的有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，积极主动履行监管职责。 增强责任意识、大局意识，针对事故暴露的问题，认真研究总结工作，对日常监管作出全面细致的安排部署，认真抓好落实。要加强监督检查，加大联合执法力度，依法依规严格查处违法违规行为，对问题多、隐患严重的企业主要负责人要进行约谈或问责，应停产停业整改的必须坚决停产停业。

　　“1·14”事故调查组

　　2021年2月19日