金平县医疗保障局 行政处罚决定书

　　金平县医疗保障局

　　行政处罚决定书

　　金医保罚字〔2024〕第1号

　　当事人：宋**

　　身份证号码：532530********0633

　　地址：金平县铜厂乡崇岗村委会宋家寨村

　　一、案件来源、调查经过

　　本机关于2023年12月13日收到金平县医疗保险中心移交的举报投诉件问题线索，经核查后，当事人在2023年9月6至2023年12月12日期间存在以下违法行为：

　　使用他人医疗保障凭证为越南籍人员杨**以冒名就医的方式造成医疗保障基金损失的行为。

　　核查到当事人宋**在前妻杨*因不知情的情况下使用其医保信息分别于2023年9月6日、9月7日至9月10日、12月9日至12月12日期间为越南籍人员杨*买在金平勐拉安林医院办理就医手续。经举报人杨*因举报后，金平勐拉安林医院取消其2023年12月9日入院的医保住院信息，改为自费住院。杨*买于2023年9月6日、9月7日至9月10日期间用杨*因医保信息就医并报销城乡居民医疗保险基金1247.28元。（宋**于2023年12月12日将报销医保基金1247.28元退回金平勐拉安林医院，医院于2023年12月22日将1247.28元退回县医疗保险中心基金专户）

　　综上所述，经过调查，当事人宋**存在使用他人医疗保障凭证为越南籍人员杨*买以冒名就医的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及违规报销城乡居民医疗保险基金1247.28元。

　　二、调查认定的事实

　　存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的事实

　　当事人宋小排存在使用他人医疗保障凭证为越南籍人员杨小买以冒名就医的方式造成医疗保障基金损失的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定。

　　金平县医疗保险中心已将金平勐拉安林医院2023年9月期间所报销城乡居民医疗保险基金254634.65元（大写：贰拾伍万肆仟陆佰叁拾肆元陆角伍分）通过网上银行转账的方式全部支付给了金平勐拉安林医院。其中，当事人2023年9月6日、9月7日至9月10日所涉及医疗保障基金城乡居民医疗保险基金1247.28元（大写：壹仟贰佰肆拾柒元贰角捌分），当事人已实际占有了该部分医疗保障基金，其违法行为已构成。

　　三、听证情况

　　2024年1月15日，本局向当事人送达金平县医疗保障局行政处罚事先告知书（金医保罚告字〔2024〕第1号）。告知当事人拟做出行政处罚的违法事实、处罚理由、处罚依据和处罚内容，以及享有陈述、申辩及听证的权利。当事人在接到金平县医疗保障局行政处罚事先告知书（金医保罚告字〔2024〕第1号）后，未在法定时限内提出听证申请。

　　四、案件性质

　　当事人宋**存在使用他人医疗保障凭证为越南籍人员杨*买以冒名就医的方式造成医疗保障基金损失的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条“个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”之规定。

　　五、自由裁量理由等其他需要说明的事项

　　依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（五）项“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：（五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”之规定和《国家医疗保障局印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）第十四条“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：（二）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”之规定，鉴于当事人宋小排在整个办案过程中予以配合，如实陈述违法事实主动提供证据材料，并积极退回造成损失的医疗保障基金，建议给予当事人宋**从轻处罚，处造成损失的医疗保障基金2倍的罚款，暂停当事人宋**医疗费用联网结算3个月。

　　六、处罚事项内容

　　当事人宋**存在使用他人医疗保障凭证为越南籍人员杨*买以冒名就医的方式造成医疗保障基金损失的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定。

　　对当事人的违法违规行为处理如下：

　　1.责令当事人宋**退回造成损失的医疗保障基金1247.28元（大写：壹仟贰佰肆拾柒元贰角捌分）；（已退回）

　　2.对当事人宋**使用他人医疗保障凭证为越南籍人员杨*买以冒名就医的方式造成医疗保障基金损失的行为，处造成损失金额1247.28元（大写：壹仟贰佰肆拾柒元贰角捌分）2倍的罚款，罚款人民币2494.56元（大写：贰仟肆佰玖拾肆元伍角陆分）；

　　3.暂停当事人宋**医疗费用联网结算3个月。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内上缴罚款，罚款缴费事宜请联系余秀芬，联系电话：13769339771。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项之规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

　　如不服本处罚决定，可以根据《中华人民共和国行政复议法》，在收到本决定之日起60日内向金平苗族瑶族傣族自治县人民政府申请行政复议，或者根据《中华人民共和国行政诉讼法》在6个月内向金平县人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，本处罚决定不停止执行。

　　逾期不申请行政复议或者不向人民法院提起行政诉讼又不履行行政处罚决定的，我机关将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。

　　　　　　　　　　金平县医疗保障局

　　2024年1月22日

　　（此决定书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）