金平县医疗保障局 行政处罚决定书

　　金平县医疗保障局

　　行政处罚决定书

　　金医保罚字〔2024〕第2号

　　当事人：金平县沙依坡乡卫生院（阿都波村卫生室）

　　卫生院统一社会信用代码：12532530432242716M

　　卫生室医疗机构执业许可证登记号：PDY00133853253011D6001

　　地址：金平县沙依坡乡阿都波村委会丫口田村

　　卫生院法定代表人：***     职务：院长

　　卫生室负责人：***    

　　一、案件来源、调查经过

　　2023年12月15日，金平县医疗保障局接到举报投诉，投诉金平县沙依坡乡卫生院（阿都波村卫生室）实际收费与上传到国家医保服务平台信息不符的情况。经核查后，当事人在2022年1月至2023年12月期间存在以下违法行为：

　　以虚构医药服务项目的方式造成医疗保障基金损失的行为

　　经查，当事人在2022年1月至2023年12月参保人李**外出务工期间，使用李**医保信息虚构医药服务项目上传至医保系统进行报销24次，涉及金额761.17元，其中涉及医保基金488.30元。

　　二、调查认定的事实

　　存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的事实

　　当事人存在以虚构医药服务项目的方式造成医疗保障基金损失的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格”第三款“虚构医药服务项目”之规定。

　　金平县医疗保障局已将当事人2022年1月至2023年12月期间所产生的医疗保障基金1447692.67元（大写：壹佰肆拾肆万柒仟陆佰玖拾贰元陆角柒分）通过网上银行转账的方式全部支付给了沙依坡乡卫生院。其中，当事人2022年1月至2023年12月所涉及医疗保障基金488.30元（大写：肆佰捌拾捌元叁角整），当事人已实际占有了该部分医疗保障基金，其违法行为已构成。

　　三、听证情况

　　2024年4月25日，本局向当事人送达金平县医疗保障局行政处罚事先告知书（金医保罚告字〔2024〕第2号）。告知当事人拟做出行政处罚的违法事实、处罚理由、处罚依据和处罚内容，以及享有陈述、申辩及听证的权利。当事人在接到金平县医疗保障局行政处罚事先告知书（金医保罚告字〔2024〕第2号）后，未在法定时限内提出听证申请。

　　四、案件性质

　　当事人存在以虚构医药服务项目的方式造成医疗保障基金损失的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格”第三款“虚构医药服务项目”之规定。

　　五、自由裁量理由等其他需要说明的事项

　　依据《国家医疗保障局印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）第十六条“有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚”第二款“责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的”之规定，当事人在2022年1月至2023年12月参保人李**外出务工期间，多次使用李**医保信息虚构医药服务项目上传至医保系统进行报销，给予当事人从重处罚，处造成损失的医疗保障基金4倍的罚款。

　　六、处罚事项内容

　　当事人存在以虚构医药服务项目的方式造成医疗保障基金损失的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条之规定。

　　对当事人的违法行为处理如下：

　　1.责令退回造成损失的医疗保障基金488.30元（大写：肆佰捌拾捌元叁角整）；

　　2.对当事人存在以虚构医药服务项目的方式造成医疗保障基金损失的行为，处造成损失金额488.30元（大写：肆佰捌拾捌元叁角整）4倍的罚款，罚款人民币1953.20元（大写：壹仟玖佰伍拾叁元贰角整）。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内将社会保险基金退回银行账户：城乡居民医保基金收款银行：开户名称：城乡居民基本医疗保险；开户银行：金平苗族瑶族傣族自治县农村信用合作联社营业部；银行账号：3800009249992012-1000。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内上缴罚款，罚款缴费事宜请联系余秀芬，联系电话：13769339771。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

　　如不服本处罚决定，可以根据《中华人民共和国行政复议法》，在收到本决定之日起60日内向金平苗族瑶族傣族自治县人民政府申请行政复议，或者根据《中华人民共和国行政诉讼法》在6个月内向金平县人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，本处罚决定不停止执行。

　　逾期不申请行政复议或者不向人民法院提起行政诉讼又不履行行政处罚决定的，我机关将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。

　　平县医疗保障局

　　2024年5月7日

　　（此决定书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）