金平县2023年至2024年城乡居民医疗保险参保及医疗保障待遇政策

一、城乡居民基本医疗保险参保政策

参保对象：金平县行政区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民，在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女，以及国家和云南省规定的其他人员。

参保办理：金平户籍的居民，请到户籍所在乡镇、金平农场社会保障服务中心办理。非金平县户籍人员需在金平县参加城乡居民基本医疗保险的居民，请到常住地乡镇、金平农场社会保障服务中心办理。

筹资渠道：居民医保费由政府补助和个人缴费构成。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

筹资标准：由州医疗保障局、州财政局根据国家和省级规定，向社会公布年度政府补助资金标准和个人缴费标准。

2023年居民财政补助标准每人达到640元，2023年度个人缴费380元。

大病保险筹资标准：由州医疗保障局、州财政局根据上年度大病保险收支运行情况，在当年居民医保人均筹资标准的10%左右，合理确定大病保险人均筹集标准。大病保险费用从医保基金中统筹支出，不单独收缴。2023年大病保险筹资标准为85元。

特殊人群资助参保：

序号	资助对象	资助标准	缴费标准
1	民政部门确定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童	全额资助	0元
2	民政部门确定的低保对象、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人）	120元	260元
3	残联部门确定的丧失劳动能力的一、二级重度残疾人	120元	260元
4	退役军人事务部门确定的居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象	120元	260元
5	以行政村为单位的边境一线农村居民	70元	310元
6	乡村振兴部门纳入监测的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户	180元	200元
7	未纳入乡村振兴部门监测对象的脱贫户	90 元	290元
8	公安部门确定的病残吸毒人员	190元	190元

具有多重身份的医疗救助资助参保对象，按照就高原则给予资助参保。

新生儿参保缴费政策。新生儿出生当年，监护人全年均可为新生儿办理参保缴费登记。年度内新生儿自出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受相关医疗保险待遇；出生后超过90天办理参保缴费的，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。

缴费时间及待遇享受期：缴费时间为当年9月1日至12月25日（每月1日至25日缴费，26日至月末所有缴费渠道关闭）。待遇享受期为次年1月1日至12月31日。（如2023年9月1日至12月25日缴费，2024年1月1日至12月31日享受待遇。）

缴费途径：云南省电子税务局微信公众号（图一）、农行微银行（图二）、农信手机银行APP（图三）、各乡镇便民服务中心和村委会POS机刷卡、农村信用社各营业网点自助终端及柜面、金平县政务服务中心社保缴费窗口。

图一图二图三

二、城乡居民基本医疗保险待遇政策

（一）普通门诊待遇

在统筹区内实施国家基本药品零差率销售政策的定点医疗机构就医所发生的普通门诊医药费由医保基金按比例支付
医疗机构	起付线	报销比例	限额
村卫生室（社区卫生服务站）	0元	60%	600元
一级定点医疗机构	0元	55%
二级定点医疗机构	0元	25%
在县市中医院、乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中草药的医保基金支付再分别提高5%。

（二）门诊慢性病及特殊病待遇

1.门诊慢性病待遇。门诊慢性病包含23个病种，报销比例为60%，同时患有两个及以上慢性病病种的，其慢性病待遇按照限额最高的病种标准支付。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度住院最高支付限额合并计算。

2.门诊特殊病待遇。门诊特殊病包含24个病种，起付线与住院起付线分别计算，统筹基金年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。城乡居民门诊特殊病起付标准1200元，报销比例为70%，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付标准，报销比例为90%。

（三）门诊“两病”待遇

城乡居民基本医疗保险参保人，未纳入门诊特慢病的糖尿病患者降血糖、高血压患者降血压用药纳入门诊统筹保障范围，在开通普通门诊报销的村卫生室、乡镇卫生院及统筹区内的二级定点医疗机构使用降血压、降血糖用药政策范围内医保基金支付比例为60%，年度最高支付限额与普通门诊合并累计，最高不超过600元。从2024年1月1日起，在开通城乡居民基本医疗保险普通门诊报销的定点基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室）使用集中带量采购降血压、降血糖用药的政策范围内医保基金支付比例为90%。

（四）协议期内国家谈判药品门诊保障

购买符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除10%先行自付费用后的政策范围内费用，每种谈判药每年支付一次起付标准（即起付线）金额1200元，与住院起付线分别计算，统筹基金支付比例70%，年度最高支付限额与城乡居民医保住院最高支付限额合并计算。

（五）住院待遇

医院	一级和不上等级定点医疗机构	二级定点医疗机构	三级定点医疗机构	备注
起付线	200元	500元	800元（统筹区内） 1200元（统筹区外）	一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准计算，不累计计算。在统筹区内的县市中医定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费，医保基金支付比例再提高5%；不符合和不办理转诊转院手续产生的医疗费医保基金支付比例相应下调：二级为74%，三级为50%。
报销比例	90%	80%	60%
年度最高支付限额	15万元

（六）住院分娩待遇

一级医院	二级医院	三级医院
顺产1800元剖宫产2100元	顺产1800元剖宫产2700元	顺产2400元剖宫产3400元
参保孕产妇在统筹区外一级、二级定点医疗机构住院分娩，按照普通住院进行结算。

（七）大病保险待遇

大病保险起付线1万元	自付金额	报销比例
	1万元-2万元（含）	60%
	2万元-3万元（含）	70%
	3万元以上	80%
最高支付限额 20万元
农村低收入人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保对象、特困人员），较普通参保人大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消大病保险封顶线。

（八）医疗救助待遇

医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付费用，纳入认定的医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按规定转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。医疗救助最高支付限额4万元。
救助对象	救助标准
特困人员	全额救助
最低生活保障对象、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口	无起付标准，按照70%支付比例救助
民政部门认定的低保边缘家庭成员、工会部门认定的深度困难职工	2023年为2500元，2024年暂定为2500元（如有变动以上级政策变动为准），按照60%支付比例救助
民政部门认定的因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、工会部门认定的相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员	起付标准2022年为5800元，2023年为6400元，2024年暂定为6400元（如有变动以上级政策变动为准），按照50%支付比例救助
脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户	无起付标准，按照70%支付比例救助
未纳入监测对象的脱贫户	无起付标准，按照70%支付比例救助（2024年政策如有变动以上级政策变动为准）

具有多重身份的医疗救助对象，按照就高原则给予医疗救助。

三、规范转诊转院和异地就医管理

落实分级诊疗制度，对不符合和不办理转诊转院手续的，在降低基本医疗保险报销比例的同时，降低大病保险报销比例，且不纳入医疗救助支付范围。