卫生院主体资格证照名称:事业单位法人证书
卫生院统一社会信用代码:125********7631
卫生室医疗机构执业许可证登记号:PDY*******6001
地址:金河镇五家寨村委会中寨村
卫生院法定代表人:陈美 职务:院长
卫生室负责人:李绍富
一、案件来源、调查认定的事实
本机关于2023年5月15日收到红河州医保局交叉检查组移交的金平县金河镇卫生院(五家寨村卫生室)涉嫌违法违规造成医疗保障基金损失问题线索,经核查后,当事人在2021年1月1日至2022年12月31日期间存在以下违法行为:
以串换诊疗项目的方式上传医保系统报销造成医疗保障基金损失
(一)串换穴位贴敷治疗项目
当事人使用厂家提供的穴位贴敷贴成品直接贴于穴位进行治疗,收取“穴位贴敷治疗”项目费用,与诊疗目录“穴位贴敷治疗”内涵不相符,该行为串换收费。结算涉及城乡居民数量180次,涉及项目金额为1796.00元。
(二)串换中药直肠滴入治疗项目
当事人在20ml-50ml生理盐水中加入中药制剂(未使用灌肠液),使用直肠给药管替换输液器针头,置于患者直肠内4-6cm处进行快速滴注,收取“中药直肠滴入治疗”项目费用。与诊疗目录“中药直肠滴入治疗”内涵不相符,串换收费。结算涉及城乡居民数量21次,涉及项目金额为420.00元。
(三)串换磁热疗法治疗项目
当事人用“神灯”烤于患者疼痛部位进行治疗,收取“磁热疗法”项目费用。串换收费。结算涉及城乡居民数量44次,涉及项目金额为660.00元。
(四)串换大换药(创面在30-40c㎡ )治疗项目
当事人开展“大换药(创面在30-40c㎡)”项目,未达《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》规定标准。串换收费。结算涉及城乡居民数量2次,涉及项目金额为30.00元。
(五)存在串换特大换药(创面在40c㎡以上)治疗项目费用造成医疗保障基金损失的行为。
当事人开展“特大换药(创面在40c㎡以上)”项目,未达《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》规定标准。串换收费。结算涉及城乡居民数量165次,涉及项目金额为4075.00元。
综上所述,金平县金河镇卫生院(五家寨村卫生室)存在以串换诊疗项目的方式造成医疗保障基金损失的行为,涉及违规金额共6981.00元(其中城乡居民医保统筹基金4299.40元,个人自付部分2681.60元)。
二、调查认定的事实
当事人存在以串换诊疗项目的方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”第四款“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”之规定。
金平县医疗保障局已将金河镇卫生院2021年1月至2022年12月期间所产生的医疗保障基金8717312.61元(大写:捌佰柒拾壹万柒仟叁佰壹拾贰元陆角壹分)通过网上银行转账的方式全部支付给了金河镇卫生院。金河镇卫生院将当事人2021年1月至2022年12月期间所产生的医疗保障基金407146.25(大写:肆拾万零柒仟壹佰肆拾陆元贰角伍分)全部支付给当事人。其中,当事人2021年1月至2022年12月所涉及医疗保障基金的违法违规费用4299.40元(大写:肆仟贰佰玖拾玖元肆角整),当事人已实际占有了该部分医疗保障基金,其违法行为已构成。
关于当事人在2021年1月至2022年12月违法违规收取个人自付部分2681.60元(大写:贰仟陆佰捌拾壹元陆角整)已在诊疗过程中向参保人进行了收取,当事人已实际占有了该部分违规金额,其违法行为已构成。
三、上述事实,主要有以下证据证明
(一)主体资格类证据
1.(书证)《中共金平县委办公室 金平县人民政府办公室关于印发〈金平苗族瑶族傣族自治县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(金室字〔2019〕25号);
2.(书证)金平县医疗保障局统一社会信用代码证书;
3.(书证)金平县司法局关于县级、乡镇行政执法主体资格的公告(第一批)〔金平县司法局公告(2019年第1号)〕;
4.(书证)《金平县人大常委会关于决定任免王艺霖等
十二位同志职务的通知》(金人发〔2020〕45号);
5.(书证)金平县医疗保障局局长高美琼身份证复印件;
6.(书证)案件调查人员执法身份证件复印件;
7.(书证)金平县金河镇卫生院(五家寨村卫生室)医疗机构执业许可证、负责人李绍富身份证复印件;
8.(书证)医保中心与金河镇卫生院签订的《2021年度金平县定点医疗机构医疗保险服务协议》《2022年度金平县定点医疗机构医疗保险服务协议》复印件。
以上证据材料证明行政处罚机关主体资格明确,案件调查人员执法资格明确;证明当事人主体资格明确,案件查办处理对象具体明确。
(二)事实类证据
第一组:
1.(书证)金平县金河镇卫生院(五家寨村卫生室)门诊处方签(李轩、李名圆、陈思怡)3份;
2.(书证)金平县金河镇卫生院(五家寨村卫生室)门诊处方签(李自学、李小亮)3份;
3.(证人证言)金平县五家寨村卫生室负责人李绍富询问笔录及身份证复印件1份
4.(书证)金平县五家寨村卫生室证据材料真实合法性承诺书2份
5.(书证)金平县五家寨村卫生室情况说明1份
6.(书证)金平县五家寨村卫生室提供材料情况说明1份
7.(书证)金平县五家寨村卫生室云南允康生物科技有限公司销售随货同行单
8.(电子证据)医保系统导出金平县妇幼保健院(五家寨卫生室)穴位贴敷治疗、磁热疗法、大换药(创面在30-40c㎡ )、特大换药(创面在40c㎡ 以上)项目收费数据明细(2021年1月1日至2022年12月31日)。
9.(电子证据)金平县金平县金河镇卫生院(五家寨村卫生室)2020年-2022年采购清单、无法提供材料情况说明书、五家寨(从卫生院进药单)、项目销售汇总(2021年11月-2022年12月)
该组证据材料证明当事人在穴位贴敷治疗、磁热疗法、大换药(创面在30-40c㎡ )、特大换药(创面在40c㎡ 以上)项目存在以串换诊疗项目的方式造成医疗保障基金损失的行为。涉及违规金额共6981.00元(其中城乡居民医保统筹基金4299.40元,个人自付部分2681.60元)。
第二组
1.(书证)金平县医疗保险管理中心提供的金平县金河镇卫生院2021年1月至2022年12月城乡居民云南农信网上银行电子回单复印件1份;
2.(书证)金平县金河镇卫生院提供的2021年1月至2022年12月拨款金平县金河镇卫生院(五家寨村卫生室)复印件1份
该组证据材料证明金平县医疗保障局实际拨付给金河镇卫生院2021年1月至2022年12月的医疗保障基金8434325.63元(大写:捌佰肆拾叁万肆仟叁佰贰拾伍元陆角叁分)已经以网上银行转账的方式拨付完毕,金河镇卫生院将当事人2021年1月至2022年12月期间所产生的医疗保障基金407146.25(大写:肆拾万零柒仟壹佰肆拾陆元贰角伍分)全部支付给当事人。当事人2021年1月至2022年12月涉及的违法费用4299.40元为造成损失的医疗保障基金。
第三组:
1.(书证)红河州医疗保障局现场稽核告知书及送达回证1份;
2.(书证)红河州医疗保障局现场检查笔录1份;
该组证据材料证明执法人员到金平县金河镇卫生院(五家寨村卫生室)开展稽核工作过程中调取的证据材料以及现场记录的内容真实有效。
(三)程序类证据
1.《案件来源登记表》;
2.《行政检查审批表》;
3.《立案审批表》;
4.《行政处罚案件有关事项审批表》;
5.《审核情况通报单》(2023年7月26日);
6.金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕3号)
7.相关文书的送达回证。
以上证据材料证明金平县医疗保障局在行政执法过程中严格按照《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚暂行规定》执行,程序合法、正当。
(四)依据类证据
1.《中华人民共和国行政处罚法》;
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》;
3.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》;
4.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》。
以上法律法规证明金平县医疗保障局适用法律法规准确。
四、听证情况
2023年9月4日,本局向当事人送达金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕2号)。告知当事人拟做出行政处罚的违法事实、处罚理由、处罚依据和处罚内容,以及享有陈述、申辩及听证的权利。当事人在接到金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕2号)后,未在法定时限内提出听证申请。
五、案件性质
当事人存在以超标准收费、串换药品的项目结算方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”第四款“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”之规定。
六、自由裁量理由等其他需要说明的事项
自由裁量理由:依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第五项“当事人有下列情形之一,应当从轻或者减轻行政处罚:(五)法律法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”的规定和《国家医疗保障局印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》(医保发〔2021〕35号)第十四条第五项“有下列情形之一的,医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚:(五)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”的规定,鉴于当事人在整个办案过程中予以配合,如实陈述违法事实主动提供证据材料,给予当事人从轻处罚,处造成损失的医疗保障基金1倍的罚款。
七、处罚事项内容
当事人以串换诊疗项目的方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款之规定。
我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。”的规定,决定对当事人的违法行为处罚如下:
1.责令你院退回造成损失的城乡居民医疗保障基金4299.40元(大写:肆仟贰佰玖拾玖元肆角整);
2.对你院重复收费、串换药品方式造成医疗保障基金损失的行为,处造成损失金额4299.40元1倍的罚款,罚款人民币4299.40元(大写:肆仟贰佰玖拾玖元肆角整)。
当事人应于收到本决定书之日起十五日内将社会保险基金退回银行账户:城乡居民医保基金收款银行:开户名称:城乡居民基本医疗保险;开户银行:金平苗族瑶族傣族自治县农村信用合作联社营业部;银行账号:3800009249992012-1000。
当事人应于收到本决定书之日起十五日内上缴罚款,罚款缴费事宜请联系余秀芬,联系电话:13769339771。逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定,可以根据《中华人民共和国行政复议法》,在收到本决定之日起60日内向金平苗族瑶族傣族自治县人民政府申请行政复议,或者根据《中华人民共和国行政诉讼法》在6个月内向金平县人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间,本处罚决定不停止执行。
逾期不申请行政复议或者不向人民法院提起行政诉讼又不履行行政处罚决定的,我机关将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。
金平县医疗保障局
2023年9月12日
(此决定书一式三份,一份送达当事人,一份由本机关留存,一份随卷归档。)
滇公网安备 53253002300015号