当事人:金平县金河镇卫生院

　　主体资格证照名称:事业单位法人证书

　　统一社会信用代码:125*********7631

　　医疗机构执业许可证登记号:432********2201

　　地址:金平县河东南路265号

　　法定代表人:陈美 职务:院长

　　一、案件来源、调查认定的事实

　　本机关于2023年5月15日收到红河州医保局交叉检查组移交的金平县金河镇卫生院涉嫌违法违规造成医疗保障基金损失问题线索,经核查后,当事人在2021年1月1日至2022年12月31日期间存在以下违法行为:

　　(一)以超标准收费的方式上传医保系统报销造成医疗保障基金损失

　　1.超标准收取8×10寸(普通片等)、14×14寸(普通片等)费用

　　当事人开展“平板探测器X线数字成像(DDR)”项目时收取“8×10吋(普通片等)、14×14吋(普通片等)”胶片费用,所使用胶片实际销售价格大于进货价格,违反《关于转发<云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委关于印发云南省取消公立医疗机构医用耗材加成改革实施方案的通知>的通知》(红医保发〔2019〕72号)规定。属于超标准收费。结算涉及项目数量10497张,涉及项目金额为72721.50元(其中:城镇职工数量396张,涉及金额2742.00元;城乡居民数量10101张,涉及金额69979.50元)。

　　2.超标准收取中药封包治疗(特大)费用

　　当事人将调配后的中药药粉放置于透气胶贴(非织造布胶带)(规格:9.5cm×11.5cm)上,贴于患者治疗部位,收取“中药封包治疗(特大)”项目费用,与《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》“中药封包治疗(特大)”项目内涵规定:“指封包面积>15cm×15cm”不符。属于超标准收费。结算涉及项目数量2065次,涉及项目金额为20650.00元(其中:城镇职工数量176次,涉及金额1760.00元;城乡居民数量1889次,涉及金额18890.00元)。

　　(二)以药品串换的方式上传医保系统报销造成医疗保障基金损失

　　当事人“四季抗病毒合剂”“血塞通软胶囊”“注射用头孢他啶”药品数量与上传医保系统结算数量不符,部分存在串换上传医保系统。该行为属于串换药品。

　　1.四季抗病毒合剂

　　经查,医院实际销售的四季抗病毒合剂药品数量与上传医保系统结算数量不符。结算涉及项目数量180盒,涉及项目金额为8910.00元。

　　2.血塞通软胶囊

　　经查,医院实际销售的血塞通软胶囊药品数量与上传医保系统结算数量不符。结算涉及项目数量10971粒,涉及项目金额为20845.19元。

　　3.注射用头孢他啶

　　经查,医院实际销售的注射用头孢他啶药品数量与上传医保系统结算数量不符。结算涉及项目数量11支,涉及项目金额为430.80元。

　　综上所述,经过调查,金平县金河镇卫生院存在以超标准收费、串换药品的方式造成医疗保障基金损失的行为,共计涉及医保基金费用为92423.51元,个人自付部分31133.98元。

　　二、调查认定的事实

　　当事人存在以超标准收费、串换药品的方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”第三款“重复收费、超标准收费、分解项目收费”第四款“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”之规定。

　　金平县医疗保障局已将当事人2021年1月至2022年12月期间所产生的医疗保障基金9505369.56元(大写:玖佰伍拾万零伍仟叁佰陆拾玖元伍角陆分)通过网上银行转账的方式全部支付给了当事人。其中,当事人2021年1月至2022年12月所涉及医疗保障基金的违法违规费用92423.51元(大写:玖万贰仟肆佰贰拾叁元伍角壹分),当事人已实际占有了该部分医疗保障基金,其违法行为已构成。

　　关于当事人在2021年1月至2022年12月违法违规收取个人自付部分31133.98元(大写:叁万壹仟壹佰叁拾叁元玖角捌分)已在诊疗过程中向参保人进行了收取,当事人已实际占有了该部分违规金额,其违法行为已构成。

　　三、上述事实,主要有以下证据证明

　　(一)主体资格类证据

　　1.(书证)《中共金平县委办公室　金平县人民政府办公室关于印发〈金平苗族瑶族傣族自治县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(金室字〔2019〕25号);

　　2.(书证)金平县医疗保障局统一社会信用代码证书;

　　3.(书证)金平县司法局关于县级、乡镇行政执法主体资格的公告(第一批)〔金平县司法局公告(2019年第1号)〕;

　　4.(书证)《金平县人大常委会关于决定任免王艺霖等

　　十二位同志职务的通知》(金人发〔2020〕45号);

　　5.(书证)金平县医疗保障局局长高美琼身份证复印件;

　　6.(书证)案件调查人员执法身份证件复印件;

　　7.(书证)金平县金河镇卫生院提供的事业单位法人资格证书、医疗机构执业许可证、法人身份证复印件;

　　8.(书证)《2021年度金平县定点医疗机构医疗保险服务协议》《2022年度金平县定点医疗机构医疗保险服务协议》复印件。

　　以上证据材料证明行政处罚机关主体资格明确,案件调查人员执法资格明确;证明当事人主体资格明确,案件查办处理对象具体明确。

　　(二)事实类证据

　　第一组:

　　1.(书证)云南康瑞达医疗设备有限公司销售单1份;

　　2.(书证)南昌讯涛商贸有限公司(销售)出库单1份;

　　3.(书证)红河州金平县金河镇卫生院住院病人住院病案首页、费用清单、长期嘱单、临时医嘱单复印件各1份(刘云生);

　　4.(书证)红河州金平县金河镇卫生院住院病人住院病案首页、费用清单、长期嘱单、临时医嘱单复印件各1份(代继云);

　　5.(证人证言)金平县金河镇卫生院支部副书记、医务科科长王海荣询问笔录及身份证复印件;

　　6.(电子证据)医保系统导出金平县金河镇卫生院“8×10寸(普通片等)、14×14寸(普通片等)”收费数据明细(2021年1月1日至2022年12月31日);

　　该组证据材料证明当事人“8×10吋(普通片等)、14×14吋(普通片等)”超标准收费结算造成医疗保障基金损失。涉及城乡居民、城镇职工医保统筹基金金额为43653.72元。

　　第二组:

　　1.(书证)医用耗材证据提取单(透气胶贴)1份;

　　2.红河州金平县金河镇卫生院住院病人住院病案首页、费用清单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单复印件各1份(李仁色);

　　3.(证人证言)金平县金河镇卫生院护理部主任曹宇询问笔录及身份证复印件;

　　4.(电子证据)医保系统导出金平县金河镇卫生院“中药封包治疗(特大)”收费数据明细(2021年1月1日至2022年12月31日)

　　该组证据材料证明当事人“中药封包治疗(特大)”超标准收费,造成医疗保障基金损失。涉及城乡居民、城镇职工医保统筹基金金额为18583.80元。

　　第三组:

　　1.(电子证据)[金平县金河镇卫生院药品盘点、门诊住院药品销售统计、情况说明、门诊诊疗数据(2021年1月1日至2022年12月31日)、入库明细(2021年1月1日至2022年12月31日)、药品门诊统筹报销表(合作医疗)、药品门诊统筹报销表(医保)、住院诊疗项目数据(2021年1月1日至2022年12月31日)](光盘);

　　2.(电子证据)金平县金河镇卫生院提供的电子证据登记表(金平县金河镇卫生院2021年4月25日-2022年12月15日门诊住院销售明细电子数据)(光盘)。

　　3.金平县金河镇卫生院2021年4月24日及2022年12月15日药品盘点表1份;

　　4.(证人证言)金平县金河镇卫生院库房工作人员罗庭粉询问笔录及身份证复印件;

　　5.金平县金河镇卫生院国家提供的国家药品组织集采报量完成情况及中选产品使用情况统计、关于未完成集中带量采购药品说明、药品入库、出库、销售清单打印件1份(125页)。

　　6.金河镇卫生院关于上传医保系统药品结算数量异常问题的情况说明及附件1份(共6页)

　　该组证据材料证明当事人存在以串换药品销售数据的方式造成医疗保障基金损失的行为,涉及医保统筹基金金额为30185.99元。

　　第四组:

　　1.(书证)金平县医疗保险中心提供的金河镇卫生院2021年1月至2022年12月城乡居民云南农信网上银行电子回单复印件1份;

　　2.(书证)金平县医疗保险中心提供的金河镇卫生院2021年1月至2022年12月城镇职工网上银行电子回单复印件1份。

　　该组证据材料证明金平县医疗保障局实际拨付给当事人2021年1月至2022年12月的医疗保障基金9505369.56元(大写:玖佰伍拾万零伍仟叁佰陆拾玖元伍角陆分)已经以网上银行转账的方式拨付完毕,当事人2021年1月至2022年12月涉及的违法费用92423.51元为造成损失的医疗保障基金。

　　第五组:

　　1.(书证)红河州医疗保障局现场稽核告知书1份;

　　2.(书证)红河州医疗保障局现场检查笔录1份;

　　3.(书证)证据材料真实合法性承诺书1份;

　　4.(书证)委托书1份;

　　5.(书证)被委托人余映桦身份证复印件1份。

　　该组证据材料证明执法人员到金平县金河镇卫生院开展稽核工作过程中调取的证据材料以及现场记录的内容真实有效。

　　(三)程序类证据

　　1.《案件来源登记表》;

　　2.《行政检查审批表》;

　　3.《立案审批表》;

　　4.《行政处罚案件有关事项审批表》;

　　5.《审核情况通报单》(2023年7月26日);

　　6.金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕2号)

　　7.相关文书的送达回证。

　　以上证据材料证明金平县医疗保障局在行政执法过程中严格按照《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障行政处罚暂行规定》执行,程序合法、正当。

　　(四)依据类证据

　　1.《中华人民共和国行政处罚法》;

　　2.《医疗保障基金使用监督管理条例》;

　　3.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》;

　　4.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》。

　　以上法律法规证明金平县医疗保障局适用法律法规准确。

　　四、听证情况

　　2023年9月4日,本局向当事人送达金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕2号)。告知当事人拟做出行政处罚的违法事实、处罚理由、处罚依据和处罚内容,以及享有陈述、申辩及听证的权利。当事人在接到金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕2号)后,未在法定时限内提出听证申请。

　　五、案件性质

　　当事人存在以超标准收费、串换药品的项目结算方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”第三款“重复收费、超标准收费、分解项目收费”、第四款“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”之规定。

　　六、自由裁量理由等其他需要说明的事项

　　自由裁量理由:依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条“当事人有下列情形之一,应当从轻或者减轻行政处罚”第五款“法律法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”的规定、《国家医疗保障局印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》(医保发〔2021〕35号)第十四条“有下列情形之一的,医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚”第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”的规定,鉴于当事人在整个办案过程中予以配合,如实陈述违法事实主动提供证据材料,给予当事人从轻处罚,处造成损失的医疗保障基金1倍的罚款。

　　七、处罚事项内容

　　当事人以超标准收费、串换药品的方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、第四款之规定。

　　我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。”的规定,决定对当事人的违法行为处罚如下:

　　(一)责令你院退回造成损失的医疗保障基金92423.51元(大写:玖万贰仟肆佰贰拾叁元伍角壹分),其中:城镇职工医保基金2057.44元,城乡居民医保基金90366.07元;

　　(二)对你院重复收费、串换药品方式造成医疗保障基金损失的行为,处造成损失金额92423.51元1倍的罚款,罚款人民币92423.51元(大写:玖万贰仟肆佰贰拾叁元伍角壹分)。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内将社会保险基金退回相应的银行账户:

　　城乡居民医保基金收款银行:开户名称:城乡居民基本医疗保险;开户银行:金平苗族瑶族傣族自治县农村信用合作联社营业部;银行账号:3800009249992012-1000。

　　城镇职工医保基金收款银行:开户名称:职工基本医疗保险基金存款(本年发生额);开户银行:中国农业银行股份有限公司金平苗族瑶族傣族自治县支行;银行账号:242698010400135073135070501。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内上缴罚款,罚款缴费事宜请联系余秀芬,联系电话:13769339771。逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。

　　如不服本处罚决定,可以根据《中华人民共和国行政复议法》,在收到本决定之日起60日内向金平苗族瑶族傣族自治县人民政府申请行政复议,或者根据《中华人民共和国行政诉讼法》在6个月内向金平县人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间,本处罚决定不停止执行。

　　逾期不申请行政复议或者不向人民法院提起行政诉讼又不履行行政处罚决定的,我机关将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。

　　金平县医疗保障局

　　2023年9月12日

(此决定书一式三份,一份送达当事人,一份由本机关留存,一份随卷归档。)