当事人:金平县妇幼保健院

　　主体资格证照名称:事业单位法人证书

　　统一社会信用代码:125**********2068

　　医疗机构执业许可证登记号:432*********001

　　地址:金平县河东北路121号

　　法定代表人:曹存莉　　 职务:院长

　　一、案件来源、调查认定的事实

　　本机关于2023年5月15日收到红河州医保局交叉检查组移交的金平县妇幼保健院涉嫌违法违规造成医疗保障基金损失问题线索,经核查后,当事人在2021年1月1日至2022年12月31日期间存在以下违法行为:

　　(一)以重复收费的方式上传医保系统报销造成医疗保障基金损失

　　1.重复收取阴道分泌物检查(镜检法)费用

　　当事人开展阴道分泌物检查时,同时开展并收取阴道分泌物检查(镜检法)、阴道分泌物检查(生化法)两项费用。根据《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》250104014a阴道分泌物检查(镜检法)和250104014b阴道分泌物检查(生化法)项目内涵,阴道分泌物检查(生化法)已包含阴道分泌物检查(镜检法)的检查内容。阴道分泌物检查(镜检法)属于重复收费。涉及项目61次,涉及金额为305.00元(其中:涉及医保基金报销金额250.30元,个人自付部分54.70元)。

　　2.重复收取血清间接胆红素测定(手工法、速率法等)费用

　　当事人上传医保结算的血清间接胆红素测定是通过血清总胆红素数值减去血清直接胆红素数值得到的一个计算值,不应单独收取血清间接胆红素测定项目费用。该行为属于重复收费。涉及项目500次,涉及金额为2500.00元(其中:涉及医保基金报销金额2007.65元,个人自付部分492.35元)。

　　(二)将不属于医疗保险基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算并上传医保系统报销造成医疗保障基金损失

　　当事人使用“多功能臭氧雾化妇科治疗仪(型号:KY-138A)”开展治疗并收取“超声波单纯治疗”项目费用,所用治疗设备工作原理为使用臭氧介质进行雾化治疗,应按”妇科臭氧雾化治疗”项目收取费用,因“妇科臭氧雾化治疗”项目在《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》无对应收费项目,该行为属于将不属于医疗保险基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。涉及项目186 次,涉及金额为966.80元(其中:涉及医保基金报销金额773.44元,个人自付部分193.36元)。

　　(三)以串换治疗项目的方式上传医保系统报销造成医疗保障基金损失

　　当事人使用“特定电磁波治疗器(型号:CQJ-23)”设备开展治疗并收取“射频电疗”项目费用,通过核查设备工作原理,应按”红外线治疗”收取费用。该行为属于串换诊疗项目。涉及项目345次,涉及金额为5865.00元(其中:涉及医保基金报销金额4692.00元,个人自付部分1173.00元)。

　　(四)以串换药品的方式上传医保系统报销造成医疗保障基金损失

　　当事人“益母草注射液”“注射用磷霉素钠”药品数量与上传医保系统结算数量不符,部分存在串换上传医保系统。该行为属于串换药品。涉及金额1523.40元。

　　1.益母草注射液

　　经查,医院实际销售的四季抗病毒合剂药品数量与上传医保系统结算数量不符。涉及数量30支,涉及金额为1283.40元。

　　2.注射用磷霉素钠

　　经查,医院实际销售的四季抗病毒合剂药品数量与上传医保系统结算数量不符。涉及数量6支,涉及金额为240.00元。

　　综上所述,经过核查,当事人存在以重复收费、串换药品和诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的方式造成医疗保障基金损失的行为涉及金额共计11160.20元(其中:涉及医疗保障基金9246.79元,个人自付部分1913.41元。)

　　二、调查认定的事实

　　当事人存在以重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、串换药品及诊疗项目等方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”第三款“重复收费、超标准收费、分解项目收费”第四款“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”第六款“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定。

　　金平县医疗保障局已将当事人2021年1月至2022年12月期间所产生的医疗保障基金1238264.62元(大写:壹佰贰拾叁万捌仟贰佰陆拾肆)通过网上银行转账的方式全部支付给了当事人。其中,当事人2021年1月至2022年12月所涉及医疗保障基金的违法违规费用9246.79元(大写:玖仟贰佰肆拾陆元柒角玖分),当事人已实际占有了该部分医疗保障基金,其违法行为已构成。

　　关于当事人在2021年1月至2022年12月违法违规收取个人自付部分1913.41元(大写:壹仟玖佰壹拾叁元肆角壹分)已在诊疗过程中向参保人进行了收取,当事人已实际占有了该部分违规金额,其违法行为已构成。

　　三、上述事实,主要有以下证据证明

　　(一)主体资格类证据

　　1.(书证)《中共金平县委办公室　金平县人民政府办公室关于印发〈金平苗族瑶族傣族自治县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(金室字〔2019〕25号);

　　2.(书证)金平县医疗保障局统一社会信用代码证书;

　　3.(书证)金平县司法局关于县级、乡镇行政执法主体资格的公告(第一批)〔金平县司法局公告(2019年第1号)〕;

　　4.(书证)《金平县人大常委会关于决定任免王艺霖等

　　十二位同志职务的通知》(金人发〔2020〕45号);

　　5.(书证)金平县医疗保障局局长高美琼身份证复印件;

　　6.(书证)案件调查人员执法身份证件复印件;

　　7.(书证)金平县妇幼保健院提供的事业单位法人资格证书、医疗机构执业许可证、法人身份证复印件;

　　8.(书证)《2021年度金平县定点医疗机构医疗保险服务协议》《2022年度金平县定点医疗机构医疗保险服务协议》复印件。

　　以上证据材料证明行政处罚机关主体资格明确,案件调查人员执法资格明确;证明当事人主体资格明确,案件查办处理对象具体明确。

　　(二)事实类证据

　　第一组:

　　1.(书证)金平县妇幼保健院间接胆红素结果来源情况说明1份;

　　2.(书证)金平县妇幼保健院住院结账汇总清单及病历复印件(熊抓、李腰白、冯四妹)3份;

　　3.(书证)(书证)金平县妇幼保健院住院结账汇总清单及病历复印件(程华、罗自英)2份;

　　4.(证人证言)金平县妇幼保健院检验科主任李佳询问笔录及身份证复印件

　　5.(电子证据)医保系统导出金平县妇幼保健院阴道分泌物检查(镜检法)、血清间接胆红素测定(手工法、速率法等)项目收费数据明细(2021年1月1日至2022年12月31日)。

　　该组证据材料证明当事人在阴道分泌物检查(镜检法)、血清间接胆红素测定(手工法、速率法等)检验项目以重复收费的方式造成医疗保障基金损失的行为。涉及城乡居民、城镇职工医保统筹基金金额为2257.95元。

　　第二组

　　1.(书证)金平县妇幼保健院妇女保健部多功能臭氧雾化妇科治疗仪设备证据提取单1份;

　　2.(书证)金平县妇幼保健院住院结账汇总清单及病历复印件(李秀美、邓大妹)2份;

　　3.(书证)金平县妇幼保健院综合住院部特定电磁波治疗器设备证据提取单1份;

　　4.(书证)金平县妇幼保健院住院结账汇总清单及病历复印件(杨二妹、王梅)2份;

　　5.(书证)“多功能臭氧雾化妇科治疗仪(型号:KY-138A)”说明书复印件1份

　　6.(证人证言)金平县妇幼保健院综合住院部主任宋萍询问笔录及身份证复印件

　　7.(电子证据)医保系统导出金平县妇幼保健院超声波单纯治疗、射频电疗项目收费数据明细(2021年1月1日至2022年12月31日)。

　　该组证据材料证明(1)当事人在“超声波单纯治疗项目”将不属于医疗保险基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的方式造成医疗保障基金损失的行为。涉及城乡居民医保统筹基金金额为773.44元。(2)当事人在“射频电疗项目”存在以串换治疗项目的方式造成医疗保障基金损失的行为。涉及城乡居民医保统筹基金金额为4692.00元。

　　第三组

　　1.(电子证据)金平县妇幼保健计划生育服务中心2021年12月24日药品盘点明细、2021年12月25日至2022年12月30日药品进货明细、销售明细电子数据光盘;

　　2.金平县妇幼保健计划生育服务中心2021年1月1日至2022年12月31日药品、耗材收费明细、盘点明细、所有收费项目明细电子数据光盘;

　　3.金平县妇幼保健计划生育服务中心国家药品组织集采报量完成情况及中选产品使用情况统计、药品入库、出库、销售清单复印件;

　　4.(证人证言)金平县妇幼保健院药房负责人赵然询问笔录及身份证复印件

　　5.金平县妇幼保健院证据材料真实合法性承诺书

　　6.金平县妇幼保健院情况说明

　　该组证据材料证明当事人“益母草注射液”、“注射用磷霉素钠”医院实际销售的数量与上传医保系统结算数量不符,存在串换药品上传医保系统结算的方式造成医疗保障基金损失的行为,既未按要求传输相关数据或不能做到账账相符、账实相符。涉及医保统筹基金金额为1523.40元。

　　第四组:

　　1.(书证)金平县医疗保险管理中心提供的金平县妇幼保健院2021年1月至2022年12月城乡居民云南农信网上银行电子回单复印件1份;

　　2.(书证)金平县医疗保险管理中心提供的金平县妇幼保健院2021年1月至2022年12月城镇职工云南农信网上银行电子回单复印件1份;

　　该组证据材料证明金平县医疗保障局实际拨付给当事人2021年1月至2022年12月的医疗保障基金1238264.62元(大写:壹佰贰拾叁万捌仟贰佰陆拾肆元陆角贰分)已经以网上银行转账的方式拨付完毕,当事人2021年1月至2022年12月所涉及医疗保障基金的违法违规费用9246.79元(大写:玖仟贰佰肆拾陆元柒角玖分),为造成损失的医疗保障基金。

　　第五组:

　　1.(书证)红河州医疗保障局现场稽核告知书及送达回证1份;

　　2.(书证)红河州医疗保障局现场检查笔录1份;

　　该组证据材料证明执法人员到金平县妇幼保健院开展稽核工作过程中调取的证据材料以及现场记录的内容真实有效。

　　(三)程序类证据

　　1.《案件来源登记表》

　　2.《行政检查审批表》

　　3.《立案审批表》;

　　4.《行政处罚案件有关事项审批表》

　　5.《审核情况通报单》(2023年7月27日);

　　6.金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕1号)

　　7.相关文书的送达回证。

　　以上证据材料证明金平县医疗保障局在行政执法过程中严格按照《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚暂行规定》执行,程序合法、正当。

　　(四)依据类证据

　　1.《中华人民共和国行政处罚法》;

　　2.《医疗保障基金使用监督管理条例》;

　　3.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》;

　　4.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》。

　　以上法律法规证明金平县医疗保障局适用法律法规准确。

　　四、听证情况

　　2023年9月4日,本局向当事人送达金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕1号)。告知当事人拟做出行政处罚的违法事实、处罚理由、处罚依据和处罚内容,以及享有陈述、申辩及听证的权利。当事人在接到金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕1号)后,未法定时限内提出听证申请。

　　五、案件性质

　　2021年1月1日至2022年12月31日当事人存在以重复收费、串换药品和诊疗项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”第三款“重复收费、超标准收费、分解项目收费”、第四款“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”、第六款“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”之规定。

　　六、自由裁量理由等其他需要说明的事项

　　自由裁量理由:依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条“当事人有下列情形之一,应当从轻或者减轻行政处罚”第五款“法律法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”的规定、《国家医疗保障局印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》(医保发〔2021〕35号)第十四条“有下列情形之一的,医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚”第五款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”的规定,鉴于当事人在整个办案过程中予以配合,如实陈述违法事实主动提供证据材料,给予当事人从轻处罚,处造成损失的医疗保障基金1倍的罚款。

　　七、处罚事项内容

　　当事人以重复收费、串换药品和诊疗项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、第四款、第六款之规定。

　　我局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。”的规定,决定对当事人的违法行为处罚如下:

　　(一)责令你院退回造成损失的医疗保障基金9246.79元(大写:玖仟贰佰肆拾陆元柒角玖分),其中:城镇职工医保基金137.95元,城乡居民医保基金9108.84元;

　　(二)对你院重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、串换诊疗项目等方式造成医疗保障基金损失的行为,处造成损失金额9246.79元1倍的罚款,罚款人民币9246.79元(大写:玖仟贰佰肆拾陆元柒角玖分)。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内将社会保险基金退回相应的银行账户:

　　城乡居民医保基金收款银行:开户名称:城乡居民基本医疗保险;开户银行:金平苗族瑶族傣族自治县农村信用合作联社营业部;银行账号:3800009249992012-1000。

　　城镇职工医保基金收款银行:开户名称:职工基本医疗保险基金存款(本年发生额);开户银行:中国农业银行股份有限公司金平苗族瑶族傣族自治县支行;银行账号:242698010400135073135070501。

　　当事人应于收到本决定书之日起十五日内上缴罚款,罚款缴费事宜请联系余秀芬,联系电话:13769339771。逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。

　　如不服本处罚决定,可以根据《中华人民共和国行政复议法》,在收到本决定之日起60日内向金平苗族瑶族傣族自治县人民政府申请行政复议,或者根据《中华人民共和国行政诉讼法》在6个月内向金平县人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间,本处罚决定不停止执行。

　　逾期不申请行政复议或者不向人民法院提起行政诉讼又不履行行政处罚决定的,我机关将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。

 

 

　　金平县医疗保障局

　　2023年9月12日

　　(此决定书一式三份,一份送达当事人,一份由本机关留存,一份随卷归档。)