金平县医疗保障局行政处罚决定书
金医保罚字〔2023〕第4号
当事人:金平县妇幼保健院
主体资格证照名称:事业单位法人证书
统一社会信用代码:1253*******2068
医疗机构执业许可证登记号:432*****G001
地址:金平县河东北路121号
法定代表人:曹存莉 职务:院长
一、案件来源、调查认定的事实
本机关于2023年8月25日收到金平县医疗保险中心移交的金平县妇幼保健院涉嫌违法违规造成医疗保障基金损失问题线索,经核查后,当事人在2023年1月1日至2023年8月23日期间存在以下违法行为:
以重复收费的方式造成医疗保障基金损失的行为。
重复收取血清间接胆红素测定(手工法、速率法等)费用造成医疗保障基金损失。
核查到医院在2023年1月1日至2023年8月23日期间上传医保结算的血清间接胆红素测定是通过血清总胆红素数值减去血清直接胆红素数值得到的一个计算值,不应单独收取血清间接胆红素测定项目费用。该行为属于重复收费。结算涉及项目数量143次,涉及项目金额为715.00元(其中:城镇职工数量21次,涉及金额105.00元;城乡居民数量122次,涉及金额610.00元)。
综上所述,经过调查,金平县妇幼保健院存在以重复收费的方式造成医疗保障基金损失的行为,涉及违规金额共715.00元(其中涉及医保基金费用为494.65元,个人自付部分220.35元)。
二、调查认定的事实
存在违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的事实
当事人存在以重复收费的方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”第三款“重复收费、超标准收费、分解项目收费”之规定。
金平县医疗保障局已将当事人2023年1月至2023年8月期间所产生的医疗保障基金183566.41元(大写:壹拾捌万叁仟伍佰陆拾陆元肆角壹分)通过网上银行转账的方式全部支付给了当事人。其中,当事人2023年1月至2023年8月所涉及医疗保障基金494.65元(大写:肆佰玖拾肆元陆角伍分),当事人已实际占有了该部分医疗保障基金,其违法行为已构成。
关于当事人在2023年1月至2023年8月违法违规收取个人自付部分220.35元(大写:贰佰贰拾元叁角伍分)已在诊疗过程中向参保人进行了收取,当事人已实际占有了该部分违规金额,其违法行为已构成。
三、听证情况
2023年11月10日,本局向当事人送达金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕4号)。告知当事人拟做出行政处罚的违法事实、处罚理由、处罚依据和处罚内容,以及享有陈述、申辩及听证的权利。当事人在接到金平县医疗保障局行政处罚事先告知书(金医保罚告字〔2023〕4号)后,未在法定时限内提出听证申请。
四、案件性质
当事人存在以重复收费的方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”第三款“重复收费、超标准收费、分解项目收费”之规定。
五、自由裁量理由等其他需要说明的事项
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第(五)项“当事人有下列情形之一,应当从轻或者减轻行政处罚:(五)法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的”的规定和《国家医疗保障局印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》(医保发〔2021〕35号)第十四条“有下列情形之一的,医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚:(二)主动消除或者减轻违法行为危害后果的;(五)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”的规定,鉴于当事人在2023年5月15日红河州医疗保障局组织交叉检查中,已检查出存在重复收取血清间接胆红素测定(手工法、速率法等)费用造成医疗保障基金损失的行为。建议处造成损失的医疗保障基金2倍的罚款。
六、处罚事项内容
当事人存在以重复收费的方式造成医疗保障基金损失的行为,违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款之规定。
建议依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”的规定进行处理。
对当事人的违法违规行为处理如下:
1.责令退回造成损失的医疗保障基金494.65元(大写:肆佰玖拾肆元陆角伍分);
2.对当事人重复收费造成医疗保障基金损失的行为,处造成损失金额494.65元(大写:肆佰玖拾肆元陆角伍分)2倍的罚款,罚款人民币989.30元(大写:玖佰捌拾玖元叁角整)。
当事人应于收到本决定书之日起十五日内将社会保险基金退回相应的银行账户:
城乡居民医保基金收款银行:开户名称:城乡居民基本医疗保险;开户银行:金平苗族瑶族傣族自治县农村信用合作联社营业部;银行账号:3800****1000。
城镇职工医保基金收款银行:开户名称:职工基本医疗保险基金存款(本年发生额);开户银行:中国农业银行股份有限公司金平苗族瑶族傣族自治县支行;银行账号:24269*****70501。
当事人应于收到本决定书之日起十五日内上缴罚款,罚款缴费事宜请联系相关工作人员,联系电话:13769339771。逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定,每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定,可以根据《中华人民共和国行政复议法》,在收到本决定之日起60日内向金平苗族瑶族傣族自治县人民政府申请行政复议,或者根据《中华人民共和国行政诉讼法》在6个月内向金平县人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间,本处罚决定不停止执行。
逾期不申请行政复议或者不向人民法院提起行政诉讼又不履行行政处罚决定的,我机关将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。
金平县医疗保障局
2023年11月17日
(此决定书一式三份,一份送达当事人,一份由本机关留存,一份随卷归档。)
滇公网安备 53253002300015号